 | Auteur: Siegfried van Hoek: "Trias Politica voor de gezondheidszorg" - 12-10-2008 |  |
Trias Politica voor de gezondheidszorg hard nodig
Update 1: Inmiddels is er een interessant artikel over dit onderwerp verschenen gebaseerd op een voorstel van Hillary Clinton en Barack Obama. Het artikel is online te lezen op: http://www.dimitri.nu/site/index.php?option=com_content&task=view&id=5823&Itemid=67 en ook is er het artikel verschenen met de titel: Verzoek de overheid haar grondwettelijke verantwoordelijkheid te nemen wat ook door www.paranomraalblog.nl is overgenomen. Met Google kunt u onder de naam van de auteur deze terugvinden samen met nog een paar andere stukken van zijn hand.
Update 2: Recentelijk (nov 2009) is er weer een nieuw belangrijk artikel bijgekomen over dit onderwerp, wat u hier ook in pdf-format kan downloaden. Over Zelfregulering der Artsenij en Aansprakelijkheid in Gevolge. Siegfried van Hoek in commentaar hierop: ,, Als ervaringsdeskundige ging ik op zoek naar achterliggende gronden waarom het zo moeilijk is om letselschade als gevolg van (verwijtbaar) medisch handelen bespreekbaar te maken, met een analyse hoe dit dan zo in elkaar steekt, en of er ook een oplossing is voor die problematiek. In aansluiting op alle voorgaande stukken kom ik met een achtergrond-uiteenzetting waarom het belangrijk is om de veiligheid van de patient centraal te stellen in zowel de behandling als wel in de aanspakelijkheidsstelling achteraf. Met de privatisering van de zorgmarkt is de patient als zorgconsument ‘ineens’ een zichtbare rechtspersoon geworden, waaraan nieuwe rechten toegekend moeten worden. Zodoende gaat men in het wetsvoorstel van WVS vooral uit van de kwaliteit van de zorg en de mondigheid van de patient hiervoor. Maar beide factoren zijn niet eenduidig te omschrijven als richtlijn, omdat situaties per instelling en individuele behandeling kunnen verschillen en ook het individueel vermogen van zorgconsumenten tot mondigheid niet bij iedere patient aanwezig is. Het principe om de veiligheid van de patient centraal in acht te nemen als uitgangspunt, is een algemeen en onder alle omstandigheden geldig universeel uitgangspunt ter beoordeling van medisch handelen, ook achteraf, waarbij overheidsbemiddeling als objectief orgaan wenselijk is. In mijn laatste artikel ‘Zelfregulering der Artsenij en Aansprakelijkheid in Gevolge’ ga ik aan de hand van een inhoudelijke bespreking van een artikel van de hand prof.mr. A. Hendriks en van prof.mr. J. Legemaate hier nader op in. Als de veiligheid niet wettelijk centraal op de eerste plaatst wordt gesteld, dan riskeren de voornemens tot bijstelling der wet enkel een ‘lawyers paradise’ te gaan vormen in gevolge, waarbij de realiseerbare aanspraak op rechten voor de patient nog verder weg komt te liggen; de patient zijn positie van zorgconsument verwordt tot die van zorgobject.”
Een samenvatting van het wetstelsel ten behoeve van de noodzaak tot een gestreng hanteren van de medische wetgeving met een verhandeling over het misbruik binnen het patiëntenrecht ten aanzien van de positie van de patiënt, wat ook een pleidooi vormt tot het maken van eveneens gestrenge verbeteringen in de medische wetgeving als wel in de uitvoering van die wetgeving.
Door Siegfried van Hoek.
Een inleidende schets in de geschiedenis van de ontwikkeling van het wettenstelsel.
Ooit was er een tijd dat spreekwoordelijk iedere burgemeesterszoon zich ‘ongestraft’ aan een warme bakkersdochter zou hebben kunnen vergrijpen, ofwel in de turbulentie van de diverse wisselingen van machtstribunen was regelmatig de uniformiteit in wetgeving kwijt. Na de tijd van de Franse revolutie vond men het daarom nodig om wetten op te stellen die voor iedereen golden, en die in zijn totaliteit de codificatie werden genoemd. De termen gelijkheid, broederschap en vrijheid vormden hierin hun gezag. Hiermee ontstond de basis voor de ontwikkeling van het stelsel van wetten. Een eerste belangrijke modificatie die hierop volgde was het onderscheid maken in drie machten: het Trias Politica: de wetgevende macht (politiek), de uitvoerende macht (maatschappij, politie) en de controlerende macht (politie, rechter etc.). Deze driedeling had voor ogen te voorkomen dat de wetgever of de uitvoerende macht naar eigen genoegen wetten zou kunnen toepassen en bijstellen. Een latere belangrijke ontwikkeling was het opstellen van het verdrag van de rechten van de mens. Anders dan deze term suggereert, zijn dit geen wetten of rechten, maar eerder afspraken, waarvan de invloed wel terug te vinden is in de grondwet van diverse landen. Zo is in de Nederlandse grondwet het recht op gelijke behandeling des persoons opgenomen, maar ook het recht op een deugdelijke medische behandeling. De grondwet vormt zoals het woord al stelt de basis van het wetstelsel. De grondwet behelst voor een deel de rechten van de burger, en voorts een inrichting en de werking van de staat, waaruit uiteindelijk dan de plichten voortkomen voor de burgerij in de opvolgende wetboeken, die de normen stellen welke als gewenst gedrag binnen de staat gelden. Plichten verschaffen ook impliciet rechten, maar uitgesproken rechten zijn beter. Het strafrecht bestaat daarin om norm-overschrijdingen strafbaar te kunnen stellen. In de strafwetgeving is zowel de wijze tot onderzoek, de berechting, als wel de strafmaat beschreven, maar ook welk gedrag onder welke omstandigheden nou precies strafbaar is. Met name dit wetboek is daarbij veel in ontwikkeling, omdat met het bestaan ervan in een maatschappij in ontwikkeling ook nieuwe strafbare gebieden bij komen (bv. Internet-hacken), of juist bepaalde gebieden gedoogd gaan worden (bv. euthanasie, cannabis).
Omgekeerd bekeken kan men stellen, dat het bestaan van de staat en de burgerij in zijn gewenste vorm zo universeel als mogelijk compleet beschreven is in een wettenstelsel. Binnen dat stelsel worden bijstellingen en nieuwe wetten gemaakt in reactie op een maatschappij in ontwikkeling, waarbinnen de burger een zelfstandig en verantwoordelijk bestaan kan hebben. Vanwege het creëren van de vrije marktwerking (en het reduceren van praktische bemoeienissen van de overheid in de feitelijke uitvoering) is in het laatste decennium de positie en de rechten van de burger als consument een veel belangrijkere positie gaan innemen, hetgeen ook weer leidde tot nieuwe bijstellingen en wetten.
De burger als juridisch leek en de ongeschreven wetten als norm.
Een jurist hoeft het wetboek niet van buiten te leren, maar zoekt er wetten in op en weet er de weg in te vinden. Een leek hoeft dit allemaal niet te kunnen, de wet is namelijk gebaseerd op redelijk besef van rechten en plichten in wederzijds respect en gelijkheid.
In de rechtspraak oordeelt de rechter ook naar redelijkheid en besef in de toepassing van wetten. Iedereen beseft dat men niet zomaar oneigenlijk (zonder toestemming) een derde persoon kan schenden. In medisch handelen is er sprake van aantasting van het lichaam; een gericht uitgewerkte wetinrichting is daarom belangrijk, omdat de rechtspraak zelf nu eenmaal gebaseerd is op wetten en niet op een redelijk besef van wat wel en niet mag. Deze uitgewerkte wetgeving ontbreekt echter, en hervormingen zijn dan ook hard nodig om de positie van de patiënt noodzakelijkerwijs daadwerkelijk te verbeteren.
Het in gebreke zijn van de Trias Politica in de medische rechten van de burger.
Zelfbeschikking van de burger is een gebied, wat met name in de medische wetgeving beter uitgewerkt mag worden. De rechten van de burger op medisch vlak waren thans hoofdzakelijk een afgeleide van de plichten van de zorgaanbieder; en er bestonden geen afgebakende rechten voor de patiënt, waar door hen aanspraak op gemaakt kon worden.
De uitvoering van de medische wetgeving is daarmee in contradictio met het stelsel van wetgevingen conform het Trias Politica: De collega-dokter kan zelf op de stoel van de rechter zitten in de beoordeling van het medisch handelen, en de patiënt heeft geen enkele inbreng. Daarnaast bestaat er de openlijk erkende contractuele verplichting tot zwijgplicht vanuit het verzekeringswezen, bij het ontstaan van letselschade, waardoor de patiënt zelfs geconfronteerd kan worden met een verzwijgen van ontstane letselschade. De zwijgplicht is echter een lagere wet dan het recht op bescherming voor de burger, immers het recht op gelijke behandeling en het verkrijgen van deugdelijke medische zorg is nota bene zelfs grondwettelijk vastgelegd! Hierbij dient ook nog opgemerkt te worden, dat de medische rapportages in het geval van ontstane letselschade veelal onvolledig bleken te zijn…; of wel letselschade kan dan beoordeeld worden op basis van een onvolledig dossier door een collega arts, die een tuchtrechterlijke functie inneemt. Wij kunnen dan spreken van belangen verstrengeling, waarbinnen onwaarachtige rechtsspraak zijn bestaan kan hebben.
Zelfs de politiek bleek ongewenst gedrag te ‘tolereren’. Staatssecretaris van Volksgezondheid (bijvoorbeeld) van de Partij van de Arbeid Mw. Jet Bussemaker, die een jaar geleden (in Maart 2008, naar aanleiding van een kamervraag van Dhr. Geert Wilders betreffende het bestaan van heimelijke medicatie experimenten op patiënten) antwoordde, dat artsen in hun opleiding zouden moeten leren, patiënten vooraf te informeren over een experimentele behandeling… Ik wijs erop, dat haar uitspraak wars is van wat men van een regent zou verwachten, immers in 2003 ontstond de Wet Geneeskundige Behandelings Overeenkomst, Burgerlijk Wetboek boek zeven, waarbinnen het recht op volledige voorlichting en behandelingskeuze voor de patiënt wél al geregeld was. Afgezien van het gegeven dat ieder weldenkend mens vanuit een redelijk besef weet, dat men niet zonder de toestemming van de patiënt experimenteel op die patiënt handelingen mag verrichten! De wet wordt gewoonweg niet nageleefd. Daarbij komt, dat juist omdat de medische wetgeving er zo braak bij ligt, dat de patiënt ook in de letselschadeadvocatuur benadeeld kan worden in zijn rechten, waarbij opgemerkt dient te worden dat voor het beoordelen van medisch handelen er eigenlijk een voldoende hoog kennisniveau van specialisme zou moeten worden gevraagd van de beoordelaar gelijke als dat van de oorspronkelijk behandelaar. (Het is echter ondoenlijk om van een medisch adviseur (van een letselschadeadvocaat) te verlangen dat hij/zij in alle medische specialismen het zelfde kennisniveau heeft in zijn totaliteit als dat de vele diverse behandelend specialisten afzonderlijk enkel hebben in hun (afgeperkte) kennisdomein...) ‘Lijkenpikkerij’ zou zich zelfs als fenomeen voor kunnen doen… Dit, terwijl de Politie geen enkele bevoegdheid heeft in kwestie. Daarom zou een objectief integer extern adviesbureau zinvol zijn ter ondersteuning. NeVeMeDis stelde al, dat het maken van een fout menselijk is, maar dat het verzwijgen onmenselijk is.Het maatschappelijk duperen van de patiënt is echter met de zwijgcultus in de beoordeling van letselschade zelfs een regelrechte schending van de mensenrechten. We spreken uiteindelijk van een opzettelijk schenden van de patiënt zijn natuurlijke rechtsgebied ten aanzien van zijn wel en wee en lichaamsbezit. Naast de zwijgcultus rond medische missers bestaat kennelijk ook misbruik van die regelgeving voor oneigenlijke experimentele doeleinden. Een wetstelsel wat misbruik permitteert dient bijgesteld te worden. Het Trias Politica is in gebreke in de medische wetgeving?
Een oorzakelijk probleem was, dat de wetgeving rond medisch handelen voor de patiënt afgeleid was van de behandelingsplichten voor de arts, waardoor de patiënt geen directe rechten toegekend waren in de aanspraak op die plichten. Het beoordelen van medisch handelen is een delicate kwestie, wanneer we van doen hebben met het ontstaan van een letselschade. Uiteindelijk wordt het handelen van een (idealiter eerzaam) arts ter discussie gesteld en wordt ook de mate van lijden van de patiënt als gevolg hiervan bepaald.
Die beoordeling dient eerzaam en gestreng te geschieden!
Een Trias Politica voor de medische sector
Het grondwettelijk recht op een deugdelijke medische hulp staat boven de voorgeschreven zwijgcultus op verzekeringstechnische gronden. Bovendien zijn de huidige relevante bepalingen in een versnipperd bestaan te bevinden in diverse wetboeken. Juist omdat in medisch handelen er sprake is van aanraking van het lichaam/geest (met toestemming?) van patiënt en/of gemachtigde is een deugdelijke installatie wenselijk. Beter zou het zijn om een nieuw Samengevoegd Boek te vormen van diverse wetten in een volgorde van wettelijk belang (incl. WGBO etc), die betrekking hebben op het voorschrijven en beoordelen van medische wetgevingen, met verwijzingen naar de oorspronkelijke afkomst van de wetten. Dit leidt tot meer eenduidigheid betreffende in deze materie. Hierbinnen kunnen dan nieuwe hoofdwetten toegevoegd worden, die bijvoorbeeld ook de rechten en ondersteuning van integer artsen (in elk redelijk geval) kunnen ondersteunen. Waarbinnen dan ook een Bijzondere wet kan bestaan, die het mogelijk maakt om juist ongewenst medisch gedrag strafbaar te kunnen stellen. Schenden, beschadigen, doden, wegnemen, implanteren, en wanprestatie etc, zoals deze in het wetboek van Strafrecht staan, zouden ook een medische interpretatie kunnen krijgen; wij spreken echter dan wél over het beoordelen van ernstige vormen van bewuste beroepsdeformatie (zijnde medisch (experimenteel) misbruik en grove medische nalatigheid). Tuchtrecht zou daarna pas na uitsluiting van zware strafbare feiten eventueel in de beoordeling van medisch handelen een gang moeten kunnen vinden, want zware beroepsdeformatie behoort mijns inziens toch echt strafrechterlijk vervolgt te worden, tuchtrecht kent namelijk enkel een formele schorsingen tot beroepsuitsluiting. Pas na een onderzoek naar diverse oorzakelijkheden en een eventuele mogelijke herstelbehandeling naar het oorspronkelijke is het mogelijk, om een medische handeling te beoordelen op zijn integriteit. Inhoudelijk zouden eerzaam arts en integer patiënt samen beter beschermt moeten worden in met name hun rechten, want plichten zijn er al vele. Wij hebben het niet over een ‘Stockholm-syndroom’, maar juist over het beter definiëren van rechten op medisch vlak voor patiënten/consument en arts, als mede het afdwingen van plichten (straf) bij bewuste ingebrekestelling of schending wederzijds.
Daarnaast zou ook een aparte externe beoordelende macht moeten bestaan voor medische kwesties, waarbinnen ook de Politie een zekere kundige bevoegdheid zou moeten kunnen hebben in het te berde brengen van een zaak. Extern onderzoek aangaande de beoordeling van medische verrichtingen zou hierin net zo valabel behoren te zijn als de oorspronkelijk opgestelde medische rapportage. (N.B.: Als er geen analoge gelijkenis bestaat tussen het oorspronkelijk behandelingsrapport en een externe expertise over de ontstane medische status van een patiënt met een second opinion, dan is er sprake van een ernstige vorm van norm-overschrijding van één der rapporteurs in de handeling tot rapportage.) Als gevolg van de ontwikkelingen van de privatisering in de medische sector bestaat private second opinion al, echter het verslag zou ondanks de beroepskundigheid nog genegeerd kunnen worden. In het beoordelen van een casus in openheid en wederzijds begrip zou een beter recht gedaan kunnen worden aan alle partijen. Bovenal zou de patiënt hierin een rechtspositie behoren te bekleden en gehoord moeten kunnen worden. Patiënten prevaleren naar vernemen een eerlijke behandeling boven het geldelijk belang. En artsen hebben vaak deze beroepsvorm ook gekozen vanuit een zeker ideaal… In die uitvoerende macht van handelingen, en de beoordeling ervan, zouden zowel arts als patiënt daarom een gelijk recht moeten hebben.
Het recht heeft als basis uiteindelijk een redelijk besef van onderling respect, ook in de onbeschreven norm. Het ontbreken van een redelijke uitwerking hiervan in de medische wetgeving is als een invaliditeit in de uitvoering van de wet. Het recht op een herstelbehandeling zou in redelijkheid boven geldelijke compensatie gesteld moeten worden. Geldelijke compensatie zou pragmatisch hierna bekeken moeten worden: wat waren vermijdbare fouten; wat heeft men nodig om te kunnen functioneren in de maatschappij; en in hoeverre is er als gevolg sprake van een significant verlies van levenskwaliteit door met name abusief handelen. Uiteindelijk moet zorg betaalbaar zijn en ook kunnen blijven.
Nabeschouwing
Een dokter is geen genezer-God, de patiënt is ook geen wraak-Duivel, redelijkheid en openheid in wederzijds vertrouwen zou veel goed doen. Weldenkende lieden zullen deze stelling beamen. Ongelijkheid in de beoordeling, met ook het verzwijgen van (medische) ongewenstheden, betreft een regelrechte aantasting van de rechtsstaat waarbinnen allen een bestaan moeten hebben. Naast de rechten van de patiënt behoren ook de rechten van de eerzaam arts te bestaan. Letselschade zou daarom openlijk bespreekbaar moeten zijn, het geldelijk belang ligt hoofdzakelijk bij de verzekering van de artsenij; de bewering dat de patiënt het geldelijk belang heeft ten spijt. Voor legale experimentele behandelingen bestaat er een verzekeringswet, ofwel de zwijgcultus dient werkelijk enkel ter verhulling.
Waar we van af moeten zijn situaties, waarin artsen ongestraft valselijk weerlegbare medische verklaringen en rapporten kunnen maken, die vanwege hun beroeps licentie gerechtelijk geaccepteerd worden. Alle handelingen op medisch vlak worden bewust verricht. (Twee praktijkvoorbeelden: Het openscheuren van een ader, die gedotterd wordt is een bijkomende complicatie; ieder weldenkend mens beseft dat dit geen medisch misbruik of een fout betreft. Het insnijden van het een scheidingswand tussen de kleine hersenen in, terwijl dit niet eens de afspraak was, onder het mom van onwetendheid in het bestaan ervan, en het zogenaamd per verrassing raken van een ader, die zich hier kennelijk bevindt, is juist een gesuggereerde onkunde/overmacht, waarin niet benoemd werd welke ader geraakt is en of deze gerepareerd is. Omdat er nagenoeg niets benoemd wordt, zou er daarna in het medisch tuchtrecht een minimale vervolgingsgrond ontstaan, omdat men uit zou moeten gaan van een gebrekkig dossier? (Daarbij bleek er kennelijk ook nog ongeregistreerd in de nek geopereerd te zijn en was er kennelijk ook sprake van fraude... Een medisch student kan u echter deze wand als falx cerebelli benoemen etc, en deze is dan beslist nog geen neurochirurg... Twee voorbeelden noemende ter onderzoek en motivatie...)
Naast de uitwerking van een verbeterde medische wetgeving, zou de invloed ervan niet enkel tot de relatie tussen patiënt en arts moeten reiken, maar deze zou maatschappelijk ook zijn functionaliteit moeten laten gelden. Ook keuringsartsen krijgen met de zwijgcultus te maken in hun werkzaamheden om patiënten te reïntegreren (lees duperen) in de maatschappij met de veronachtzaming van de medische status van een cliënt na het ontstaan van letselschade. De patiënt krijgt ook een minimale maatschappelijke ondersteuning daarna in het verlengde ervan etc. etc.
De problematiek rond de medische wetgeving is vanwege de aanhoudende stroom klachten nu ook wel in erkend geworden in zijn bestaan bij de overheid. Reden waarom er een discussie aan het ontstaan is over noodzakelijke hervormingen binnen de wetgeving rond het medisch handelen. Hier bestaan al enige voorstellen tot wetsbijstelling, maar eer deze een keer in behandeling genomen worden…
De wetgeving is gemaakt ten behoeve van het zelfverantwoordelijk bestaan van de burger in de maatschappij. Ik wilde daarom ten behoeve van de niet-juridisch onderlegde burger in dat perspectief ook een verhandeling schrijven, die duidelijk maakt dat redelijk besef in vrijheid, gelijkheid en broederschap de oorsprong van de wetgeving is; hun gelijk zou in redelijk besef in die wetgeving terug te vinden moeten zijn en te onderbouwen op basis van weldenkendheid (ook ten aanzien van medische kwesties). In dit schrijven heb ik er daarom voor gekozen om geen wetsartikelen inhoudelijk aan te halen, ofschoon deze mijn betoog tot noodzakelijke verbeteringen inhoudelijk verder duiden. Tot slot: De Europese wetgeving zal straks ook de nodige verbeteringen in medische wetgeving gaan verlangen.
(Bronnen: juridisch : Capita Strafrecht, WGBO, wetten experimenteel medisch handelen, Europees recht, de Grondwet NL, en diverse rapporten over de wetgeving; Medisch: enige medische studie middels MRI met basale middelen als de Sesam Anatomische atlas, en diverse verklarende encyclopedieën en vele internetbronnen ter duiding van mijn eigen medische casus. Opgedragen ten bate van de gemeenschap eerzame artsen incluis.)